Glazener 2011 (MAPS): что показало крупнейшее РКИ после операции на простате

Glazener и соавт. (MAPS, The Lancet, 2011) — два параллельных рандомизированных контролируемых исследования почти на 800 мужчинах после операции на простате. Через 12 месяцев формальные индивидуальные занятия с терапевтом не дали преимущества перед обычными рекомендациями: недержание мочи сохранялось у 76% участников против 77% в контроле.

Нулевой результат исследования — это итог, при котором различие между группой вмешательства и группой контроля не достигло статистической значимости. Отсутствие выявленного различия не равнозначно доказательству бесполезности метода: у отрицательного результата всегда есть рамка — кого включали, что с чем сравнивали и на каком горизонте измеряли.

Что это за исследование?

Работа MAPS опубликована в The Lancet 378(9788), страницы 328–337, запись в PubMed — 21741700, регистрационный номер ISRCTN87696430. Дизайн — два параллельных рандомизированных контролируемых исследования с распределением через удалённый компьютерный сервис и анализом по намерению лечить. В обе работы включали мужчин Великобритании, у которых недержание мочи сохранялось через 6 недель после операции: радикальной простатэктомии в первом исследовании и трансуретральной резекции простаты (ТУР) во втором.

Параметр	Значение
Дизайн	два параллельных РКИ, анализ по намерению лечить
Журнал	The Lancet, 378(9788), 328–337, 2011 год
Кого включали	мужчины с недержанием мочи через 6 недель после операции
Всего участников	391 в первом исследовании, 397 во втором
Первичные исходы	самоотчёт о недержании и стоимость года качественной жизни через 12 месяцев
Маскирование	только оценщики исходов
Регистрация	ISRCTN87696430
Первоисточник	PubMed 21741700

Что именно сравнивали?

Предметом сравнения были не упражнения и их отсутствие, а формат сопровождения. Группа вмешательства получала четыре индивидуальные сессии с терапевтом за три месяца. Группа контроля получала стандартный уход и советы по образу жизни — в британской системе здравоохранения такие советы включают информацию об упражнениях для мышц тазового дна. Различие ветвей заключалось в наличии персональных занятий, а не в наличии самих упражнений.

Ветвь	Что получала	Первое исследование	Второе исследование
Вмешательство	4 индивидуальные сессии с терапевтом за 3 месяца	196 мужчин после радикальной простатэктомии	194 мужчины после ТУР простаты
Контроль	стандартный уход и советы по образу жизни	195 мужчин после радикальной простатэктомии	203 мужчины после ТУР простаты

Что показали цифры через 12 месяцев?

Через год ни одно из двух исследований различий не обнаружило. В первом исследовании доля мужчин с сохраняющимся недержанием составила 148 из 196 в группе занятий и 151 из 195 в контроле. Во втором — 126 из 194 против 125 из 203. Доверительные интервалы обеих разниц рисков включают ноль, то есть данные совместимы и с небольшой пользой, и с небольшим вредом вмешательства.

Исследование	Вмешательство	Контроль	Разница рисков	95% ДИ
Trial 1, после радикальной простатэктомии	148 из 196 (76%)	151 из 195 (77%)	−1,9%	от −10 до 6
Trial 2, после ТУР простаты	126 из 194 (65%)	125 из 203 (62%)	+3,4%	от −6 до 13

Поправка на факторы минимизации и анализ «по факту полученного лечения» результат не изменили. Нежелательных явлений в обоих исследованиях не зарегистрировано — то есть речь идёт об отсутствии выявленной пользы, а не о вреде занятий.

Сколько это стоило?

Экономическая часть MAPS отвечает на вопрос, окупается ли персональное сопровождение. Индивидуальные сессии обошлись дороже стандартного ухода на 180 фунтов на участника в первом исследовании и на 209 фунтов во втором. Прибавка к качеству жизни при этом статистически неотличима от нуля: разница в годах качественной жизни составила 0,002 при 95% ДИ от −0,027 до 0,023 и −0,00003 при 95% ДИ от −0,026 до 0,026.

Что авторы назвали ограничениями?

Ограничения перечислены самими авторами и сужают область, к которой применим вывод.

Маскирование распределения было невозможно для участников и для тех, кто оказывал помощь; маскированы были только оценщики исходов.
Первичные исходы собирались самоотчётом по почтовым опросникам, а не инструментальным измерением.
Вывод авторов сформулирован с прямой оговоркой об условиях: «in settings where information about pelvic-floor exercise is widely available» — там, где информация об упражнениях для тазового дна и так широко доступна.
Высокая доля сохраняющегося недержания через год авторы трактуют как признак непокрытой потребности в помощи, а не как аргумент против упражнений.

Почему нулевой результат не значит «упражнения не работают»?

Вывод авторов звучит дословно так: «one-to-one conservative physical therapy for men who are incontinent after prostate surgery is unlikely to be effective or cost effective». Речь идёт о конкретном формате помощи — индивидуальной работе со специалистом — в популяции мужчин, у которых недержание уже сохранилось к шестой неделе после операции. Контрольная группа не была группой «ничего не делать»: советы по образу жизни она получала.

Отсюда две границы прочтения. Первая: MAPS не сравнивал тренировку мышц тазового дна с отсутствием тренировки, поэтому вывода о самих упражнениях из работы не следует. Вторая: MAPS отвечает про горизонт 12 месяцев и про мужчин с уже затянувшимся недержанием, а не про первые недели после вмешательства. Практический маршрут восстановления после операции описан отдельно — в разборе что происходит с удержанием мочи после удаления простаты и в материале о том, как строятся занятия после операции.

Что показало второе РКИ по тому же вопросу?

По близкому вопросу существует работа с противоположным итогом: Overgård и соавт. (European Urology, 2008, n = 85) через 12 месяцев получили удержание мочи у 92% занимавшихся с физиотерапевтом против 72% занимавшихся самостоятельно, p = 0,028 (PubMed 18448233). Расхождение двух РКИ — не ошибка одной из работ, а следствие разного дизайна.

Параметр	Glazener 2011 (MAPS)	Overgård 2008
Число участников	788 в двух параллельных РКИ	85
Число центров	многоцентровое	один центр
Что сравнивали	сессии с терапевтом против стандартных советов	сопровождение физиотерапевта против самостоятельных занятий
Инструктаж контрольной группы	советы по образу жизни	обучение правильному сокращению получили обе группы
Точки замера	12 месяцев	6 недель, 3, 6 и 12 месяцев
Итог на 12 месяцах	различий нет	различие в пользу сопровождения

Именно такое расхождение стоит за формулировкой кокрейновского обзора — доказательства названы противоречивыми (CD001843.pub5). Подробный разбор второй работы — в карточке Overgård 2008, а оценка совокупности данных — в разборе кокрейновского обзора 2015 года о реабилитации после простатэктомии. Оба РКИ и остальные работы собраны в общем каталоге разборов.

Частые вопросы

Значит ли MAPS, что упражнения после операции на простате бесполезны?

Нет, такого вывода из работы Glazener 2011 не следует. Исследование сравнивало четыре индивидуальные сессии с терапевтом против стандартного ухода и советов по образу жизни, а не упражнения против их отсутствия. Обе группы получали информацию об упражнениях для мышц тазового дна. Корректная формулировка результата: персональное сопровождение не дало дополнительного выигрыша к тому, что мужчины и так получали.

Почему через год недержание сохранялось у трёх четвертей участников?

Потому что в MAPS включали не всех оперированных мужчин подряд, а только тех, у кого недержание мочи сохранялось через 6 недель после операции. Такая выборка заведомо тяжелее популяционной: мужчины с быстрым восстановлением в исследование не попадали. Авторы прямо называют высокую долю сохраняющегося недержания признаком непокрытой потребности в помощи.

Чем группа вмешательства отличалась от контрольной?

Группа вмешательства получала четыре индивидуальные сессии с терапевтом на протяжении трёх месяцев. Группа контроля получала стандартный послеоперационный уход и советы по образу жизни. Разница между ветвями — в формате сопровождения, а не в самом наличии упражнений: британская система здравоохранения включает информацию об упражнениях для тазового дна в стандартные рекомендации.

Есть ли рандомизированное исследование с противоположным результатом?

Да, это Overgård и соавт. (European Urology, 2008): на выборке 85 мужчин после радикальной простатэктомии к 12 месяцам мочу удерживали 92% занимавшихся с физиотерапевтом против 72% занимавшихся самостоятельно, p = 0,028. Разбор дизайна и всех четырёх точек замера — в карточке Overgård 2008. Кокрейновский обзор 2015 года по этой причине называет доказательства противоречивыми.

Были ли в исследовании нежелательные явления?

Нежелательных явлений не зарегистрировано ни в одном из двух исследований MAPS — авторы фиксируют это дословно. Экономическая часть при этом показала, что индивидуальные сессии обошлись дороже на 180 и 209 фунтов на участника без прироста качества жизни. То есть речь о цене без выявленной пользы, а не о риске для здоровья.

Где прочитать первоисточник?

Абстракт открыт в PubMed под номером 21741700, полный текст статьи — в The Lancet 378(9788), страницы 328–337. Сводка всех работ доказательной базы проекта с границами применимости собрана в обзоре исследований. Вопросы реабилитации после операции решает лечащий уролог, а не статья.